Formulaires administratifs
Pour retrouver le formulaire dont vous avez besoin, cliquez sur l'un des thèmes ci-dessous.
- Perte / Vol de carte Vitale
- Rattachement d’un ayant droit (bénéficiaire) à votre Assurance maladie
- Demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel
- Changement de coordonnées bancaires
- CMU-C et ACS
- Déclaration de choix de médecin traitant
- Maternité / Paternité
- Cure thermale
- Remboursement de frais de transport
- Déclaration de soins reçus à l'étranger
- Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
- Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers
Perte / Vol de carte Vitale
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Déclarer la perte ou le vol de sa carte vitale |
 Déclaration de perte ou de vol de carte Vitale
Format PDF - Taille 3.67 Mo
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Cette déclaration est à adresser à votre centre de gestion. |
Rattachement d’un ayant droit (bénéficiaire) à votre Assurance maladie
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
| Enfants mineurs |
Demande de rattachement des enfants à l'un ou deux parents assurés (Cerfa n°14445*02)
Format PDF - Taille 1.68 Mo
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Copie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance de l’enfant |
À noter : Les bénéficiaires majeurs sans activité professionnelle restent affiliés au régime de Sécurité sociale dont ils dépendent actuellement jusqu'à ce qu'ils relèvent d'un autre régime d'Assurance maladie lié à une activité professionnelle. Les nouveaux arrivants en France doivent solliciter leur affiliation auprès du régime général pour la gestion de leur Assurance maladie.
Demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel
| Situation | Formulaire | Pièces à fournir |
|---|---|---|
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Ayant droit d'au moins 16 ans demandant la prise en charge des frais de santé à titre personnel |
Demande prise en charge des frais de sante a titre personnel
Format PDF - Taille 646.3 Ko
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* Accord parental pour les ayants droit mineurs âgés d'au moins 16 ans * Formulaire de "demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel" complété et signé, accompagné d'un RIB personnel |
Changement de coordonnées bancaires
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Pour le règlement de vos prestations |
Changement de coordonnées bancaires pour le remboursement des prestations d'assurance maladie
Format PDF - Taille 47.05 Ko
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CMU-C et ACS
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Demande CMU-C ou ACS
Format PDF - Taille 4.47 Mo
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Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre. |
Déclaration de choix de médecin traitant
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Déclarer le choix du médecin traitant |
Déclaration de choix du médecin traitant
Format PDF - Taille 1.17 Mo
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Ce document est à adresser au centre La Ram gérant vos prestations. |
Maternité / Paternité
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Congé paternité pour les assurés et conjoints collaborateurs |
Formulaire de demande d'allocation de remplacement paternité
Format PDF - Taille 78.67 Ko
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Voir dans le formulaire ci-contre. |
Cure thermale
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Prise en charge d'une cure thermale |
formulaire_cure_thermale.pdf
Format PDF - Taille 126.62 Ko
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Ce document est à adresser à l'organisme assureur choisi. |
Remboursement de frais de transport
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Frais de transport pour |
Etat de frais de transport
Format PDF - Taille 176.36 Ko
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Déclaration de soins reçus à l'étranger
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
|
Déclarer des soins reçus à l'étranger |
Déclaration de soins reçus à l'étranger
Format PDF - Taille 164.3 Ko
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Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre. |
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
| Situation | Formulaire | Pièce à fournir |
|---|---|---|
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Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Salarié(e) |
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
Format PDF - Taille 219.91 Ko
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Une attestation de votre employeur précisant que vous bénéficiez d'un congé de solidarité familiale (l'attestation devra porter les dates de début et de fin de ce congé) ou que vous l'avez transformé en période d'activité à temps partiel. |
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Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Non salarié(e) |
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
Format PDF - Taille 219.91 Ko
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Une déclaration sur l'honneur précisant que vous avez soit suspendu, soit réduit votre activité professionnelle pour accompagner à domicile une personne en fin de vie. |
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Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Chômeur indemnisé |
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
Format PDF - Taille 219.91 Ko
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Une déclaration sur l'honneur de cessation de recherche active d'emploi précisant que cette cessation de recherche d'emploi est motivée par la nécessité d'accompagner à domicile une personne en fin de vie. Vous devez également indiquer le nom et I'adresse de I'organisme qui vous verse les indemnités ainsi que votre n° Pôle emploi. |
Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers
| Situation | Formulaire | Pièces à fournir |
|---|---|---|
| Déclarer un accident causé par un tiers |
Déclaration dommage corporel causé par un tiers
Format PDF - Taille 1.39 Mo
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Vous devez déclarer cet accident à votre organisme La Ram dans les 15 jours qui suivent. Lisez attentivement et complétez ce formulaire (selon votre situation, joignez les pièces indiquées). |