Formulaires administratifs

Sommaire

Perte / Vol de carte Vitale
Rattachement d’un ayant-droit (bénéficiaire) à votre Assurance maladie
Demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel
Changement de coordonnées bancaires
CMU-C et ACS
Déclaration de choix de médecin traitant
Maternité / Paternité
Cure thermale
Remboursement de frais de transport
Déclaration de soins reçus à l'étranger
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie
Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

Perte / Vol de carte Vitale

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Déclarer la perte ou le vol de sa carte vitale	Déclaration de perte ou de vol de carte Vitale Format PDF - Taille 3.67 Mo	Cette déclaration est à adresser à votre centre de gestion.

Rattachement d’un ayant-droit (bénéficiaire) à votre Assurance maladie

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Enfants mineurs	Demande de rattachement des enfants à l'un ou deux parents assurés (Cerfa n°14445*02) Format PDF - Taille 1.68 Mo	Copie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance de l’enfant

A noter : Les bénéficiaires majeurs sans activité professionnelle restent affiliés dans le régime de Sécurité sociale dont ils dépendent actuellement jusqu'à ce qu'ils relèvent d'un autre régime d'Assurance maladie lié à une activité professionnelle. Les nouveaux arrivants en France doivent solliciter leur affiliation auprès du régime général pour la gestion de leur Assurance maladie.

Demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel

Situation	Formulaire	Pièces à fournir
Ayant droit d'au moins 16 ans demandant la prise en charge des frais de santé à titre personnel	Demande prise en charge des frais de sante a titre personnel Format PDF - Taille 646.3 Ko	* Accord parental pour les ayants droit mineurs âgés d'au moins 16 ans * Formulaire de "demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel" complété et signé, accompagné d'un RIB personnel

Situation

Formulaire

Pièces à fournir

Ayant droit d'au moins 16 ans demandant la prise en charge des frais de santé à titre personnel

Demande prise en charge des frais de sante a titre personnel

Format PDF - Taille 646.3 Ko

* Accord parental pour les ayants droit mineurs âgés d'au moins 16 ans

* Formulaire de "demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel" complété et signé, accompagné d'un RIB personnel

Changement de coordonnées bancaires

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Pour le règlement de vos prestations	Changement de coordonnées bancaires pour le remboursement des prestations d'assurance maladie Format PDF - Taille 12.87 Ko	Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

CMU-C et ACS

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Demande de CMU Complémentaire ou d'Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) Choix de l'organisme complémentaire pour la gestion de la CMU-C	Demande de CMU-C ou d'ACS Format PDF - Taille 2.84 Mo	Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre.

Déclaration de choix de médecin traitant

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Déclarer le choix du médecin traitant	Déclaration de choix du médecin traitant Format PDF - Taille 1.17 Mo	Ce document est à adresser au centre Ram gérant vos prestations.

Maternité / Paternité

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Congé paternité pour les assurés et conjoints collaborateurs	Formulaire de demande d'allocation de remplacement paternité Format PDF - Taille 78.67 Ko	Voir dans le formulaire ci-contre.

Cure thermale

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Prise en charge d'une cure thermale	formulaire_cure_thermale.pdf Format PDF - Taille 126.62 Ko	Ce document est à adresser à l'organisme assureur choisi.

Remboursement de frais de transport

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Frais de transport pour motif médicale (transport en voiture, taxi ou transport en commun)	Etat de frais de transport Format PDF - Taille 176.36 Ko	Prescription médicale Document attestant de la nécessité du transport (bulletin d'hospitalisation, feuilles de soins, ...)

Déclaration de soins reçus à l'étranger

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Déclarer des soins reçus à l'étranger	Déclaration de soins reçus à l'étranger Format PDF - Taille 164.3 Ko	Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre.

Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

Situation	Formulaire	Pièce à fournir
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Salarié(e)	Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie Format PDF - Taille 219.91 Ko	Une attestation de votre employeur précisant que vous bénéficiez d'un congé de solidarité familiale (l'attestation devra porter les dates de début et de fin de ce congé) ou que vous l'avez transformé en période d'activité à temps partiel.
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Non salarié(e)	Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie Format PDF - Taille 219.91 Ko	Une déclaration sur l'honneur précisant que vous avez soit suspendu, soit réduit votre activité professionnelle pour accompagner à domicile une personne en fin de vie.
Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Chômeur indemnisé	Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie Format PDF - Taille 219.91 Ko	Une déclaration sur l'honneur de cessation de recherche active d'emploi précisant que cette cessation de recherche d'emploi est motivée par la nécessité d'accompagner à domicile une personne en fin de vie. Vous devez également indiquer le nom et I'adresse de I'organisme qui vous verse les indemnités ainsi que votre n" Pôle emploi.

Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

Situation	Formulaire	Pièces à fournir
Déclarer un accident causé par un tiers	Déclaration dommage corporel causé par un tiers Format PDF - Taille 1.39 Mo	Vous devez déclarer cet accident à votre organisme La Ram dans les 15 jours qui suivent. Lisez attentivement et complétez ce formulaire (selon votre situation, joignez les pièces indiquées).